Mateřská škola Světlá Hora, příspěvková organizace
Světlá Hora č. 416, PSČ: 793 31, IČO: 19199716
Webové stránky: mssvetlahora.cz · E-mail: reditelka@mssvetlahora.cz
Tel.: 601 321 443 · Datová schránka – ID: u5i6yb8 · Bankovní spojení: MONETA, č. ú. 261321822/0600
Přihláška dítěte k zápisu do mateřské školy
Jméno/a dítěte:
Příjmení dítěte:
Datum narození:
Rodné číslo:
Místo narození:
Státní občanství:
Mateřský jazyk:
Zdrav. pojišťovna – číselný kód:
Zdrav. pojišťovna – název:
Žádáme o přijetí našeho dítěte do Mateřské školy Světlá Hora, příspěvková organizace.
Chtěli bychom, aby zahájilo docházku dne:
Docházka:
ÚDAJE O RODINĚ PŘIHLAŠOVANÉHO DÍTĚTE
Matka:
Jméno a příjmení:
Telefony:
Bydliště (je-li jiné než dítěte):
Zaměstnání (firma, telefon):
Otec:
Jméno a příjmení:
Telefony:
Bydliště (je-li jiné než dítěte):
Zaměstnání (firma, telefon):
E-mailové adresy na rodiče:
Sourozenci (jména a data narození):
Telefon/y při náhlém onemocnění, úrazu:
Dítě bude v MŠ vyzvedávat:
U rozvedených rodičů — dítě svěřeno do péče:
Prohlášení zákonných zástupců:
Prohlašujeme, že všechny uvedené údaje jsou úplné a pravdivé, zavazujeme se, že údaje budeme pravidelně a bez vyzvání aktualizovat — sdělíme ústně, nebo písemně pí. učitelce (telefony, pojišťovnu…). Dále se zavazujeme, že pracovnicím MŠ neprodleně oznámíme výskyt přenosné choroby v rodině nebo nejbližším okolí dítěte, onemocnění přenosnou chorobou nebo onemocnění osoby, s níž dítě přišlo do styku. Také se zavazujeme, že dítě budeme ráno osobně předávat pracovnicím MŠ a sdělíme i jeho aktuální zdravotní stav — ne zcela zdravé dítě do MŠ nepředáváme. Zavazujeme se, že budeme včas platit příspěvky (školné, stravné…) a oznámíme také každou změnu, která má vliv na stanovení výše poplatků. Jsme si vědomi i sankcí (vyloučení dítěte z docházky). Bereme na vědomí, že v případě uvedení nepravdivých údajů lze kdykoliv zrušit rozhodnutí o přijetí dítěte do MŠ.
V
Dne:
podpisy zákonných zástupců
Vyjádření lékaře ke zdravotnímu stavu dítěte
1. Jsou odchylky v psychomotorickém vývoji? (pokud ANO – rozveďte níže)ANO NE
2. Trpí dítě chronickým onemocněním? (pokud ANO – rozveďte níže)ANO NE
3. Je potřeba speciální výchovy, speciálního přístupu? (pokud ANO – rozveďte níže)ANO NE
4. Je potřeba speciálního režimu? (pokud ANO – rozveďte níže)ANO NE
5. Bere dítě pravidelně léky? (pokud ANO – rozveďte níže)ANO NE
6. Může se zúčastňovat speciálních akcí školy (plavání, výlety, saunování…)ANO NE
7. Je dítě pravidelně očkováno? (pokud ANO – rozveďte níže)ANO NE
8. Jde o integraci postiženého dítěte do MŠ? (příp. doporučení pro MŠ rozveďte níže)ANO NE
9. Je třeba speciální režim při stravování? (pokud ANO – rozveďte níže)ANO NE
10. Trpí dítě alergiemi? (pokud ANO – rozveďte níže)ANO NE
11. Pomočuje se dítě?ANO NE
Upřesňující / další sdělení lékaře:
Závěr lékaře: DOPORUČUJI × NEDOPORUČUJI přijetí dítěte do mateřské školy
Datum:
razítko a podpis lékaře